“感谢三医院的家庭医生，我行动不方便，他们居然带上医疗器材到我家来帮我检查、看病，还关心我的生活起居，说实话很感动！”住在韩家脊社区的张大妈常年腿脚不便，还患有颈椎病、糖尿病等多种基础疾病，社区联系的签约合作医院绵阳市第三人民医院的家庭医生团队为其提供了很多实实在在的帮助，谈到这个话题她由衷地竖起了大拇指。

近年来，绵阳市第三人民医院在主管部门的指导下，积极推动家庭医生签约服务工作，取得了不少社区居民的认可。

2021年起，绵阳市第三人民医院组建起一支由科室医护人员为主，规培医护、实习医护共同参与的家庭医生团队，致力于基层群众尤其是独居人士、退伍军人、残障人士、贫困人士的看病就医问题。

通过建立健康档案、定期询问健康情况、制定个性化健康指导、联通社区协助就医等方式，对应当及时就医的基层群众、社区居民给予家庭医生签约服务。

一边开展家庭访视工作  一边收集群众意见

2024年，该团队结合近几年社会老龄化带来的健康挑战、学科诊疗特色及近年来医护人员在基层开展走访、义诊等活动时收集到的实际问题等多个方面，从“原因分析、解决方案全貌、改进方案和实施过程、改进成果、改进体会”五个方面进行分析。

市三医院全科家庭医生团队与社区基层及医疗机构、社工服务中心等相关部门达成协作，一边开展家庭访视工作，一边收集群众意见，从中归纳了5个主要问题，分别是：居民对健康问题不了解、特殊群体行动不便、独居老人外出困难、看病流程繁琐、担心医疗费用高。

从实际情况出发  多管齐下探索解决方法

为有效解决上述问题，市三医院家庭医生团队研究制定了系列解决方法。

一、制定流程，建立标准。团队制定了家访流程、家访优化后流程、陪同就医流程三项主要工作的标准化流程规范。此外，还制定了社工的工作流程图，帮助社工完成服务标准化，推动医务社工服务系统化、专业化、规范化。

二、积极宣教。针对居民健康认知缺乏的情况，市三医院全科医学团队多次组织、参与市卫生健康委、医院、社区卫生中心组织的健康讲座及义诊活动，帮助居民树立起关注自身健康、重视身体疾病的理念。

三、上门“一对一”问诊，建立“全心档案”。对于残疾人、行动不便者、独居老人等外出不便人群，家庭医生团队还与当地社区、社工取得联系，把医疗设备带到居民家中实施“一对一”问诊，进行上门健康评估、体格检查，并根据居民的实际情况进行服药指导、饮食指导、活动指导，建立“全心档案”。

四、常态化管理，医保配套化支持更安心。每一名建立了“全心档案”的居民都会由社区基层医疗机构进行常态管理、定期随访，市三医院的医生也会定期到社区医院进行业务指导和特殊案例转归、协助医保帮扶，保证特殊人群也可以便捷就医、减少经济压力。

活动开展至今，市三医院全科医护团队已与全市十余个社区、乡镇卫生医疗机构达成合作。历经严寒酷暑，日晒雨淋，从2023年3月至今，团队为困难居民提供温暖入户服务，联动管理“全心档案”，完成特殊人群上下转诊。在医院、社区的多方努力下让更多基层群众获取了健康知识、享受到了便捷的医疗服务。

作者：张力文、杜乔乔

编辑：杜乔乔

审核：邓金林